Publié le Samedi 23 Septembre 2017 à

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Incapacité de travail: les démarches pour être en règle

Laurence Briquet

Lire aussi : Ne parlez plus d’«incapacité» mais de «capacités restantes»

Que l’on soit salarié, demandeur d’emploi ou indépendant, l’incapacité de travail peut toucher tout le monde, à n’importe quel moment. Comment déclarer une incapacité de travail, qui paiera pour cette incapacité et qu’en est-il de la réinsertion ?


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On peut tous, un jour ou l’autre, être confronté à une incapacité de travail. Que faire dans ce cas-là ? En cas de maladie ou d’accident, le médecin traitant généraliste ou spécialiste prescrira une incapacité de travail. « Depuis le 1er janvier 2016, il y a un nouveau certificat d’incapacité de travail », explique le docteur Véronique Dumonceau, médecin-conseil à la Direction médicale de l’Union Nationale des Mutualités Socialistes. « Depuis lors, le médecin traitant doit indiquer une date de début et une date de fin pour l’incapacité de travail et cela, afin qu’il s’investisse davantage en proposant son pronostic de retour au travail », ajoute-t-elle.

Une fois qu’on est incapable de travailler pour raison médicale, on doit faire deux choses. La première, c’est de prévenir de suite son employeur et de lui faire parvenir un certificat médical. Ensuite si l’incapacité se prolonge, il faut remplir un autre certificat afin d’avertir la mutuelle et l’envoyer au service médecin-conseil de sa mutuelle. « Il est différent du certificat pour l’employeur. Celui pour la mutuelle contient, entre autres, un diagnostic justifiant l’incapacité », ajoute Véronique Dumonceau.

Déclarer l’incapacité

Quand faut-il déclarer son incapacité de travail à la mutuelle ? Tout dépend de votre statut professionnel. Si vous êtes ouvrier, il faut le faire endéans les 14 jours civils, premier jour de maladie/accident inclus. Ce sont d’ailleurs ces 14 jours que l’employeur paie. Ensuite, c’est la mutuelle qui prendra le relais. Si vous êtes employé, vous avez 28 jours civils pour vous déclarer en incapacité. Pour le chômeur, c’est beaucoup plus court, étant donné que la mutuelle doit intervenir immédiatement pour remplacer les allocations de chômage : il faut donc déclarer l’incapacité endéans les 2 jours civils, premier jour d’incapacité non compris. L’indépendant, lui, étant donné qu’il n’a pas de salaire garanti, doit déclarer son incapacité dès que possible mais la mutuelle n’interviendra de toute façon qu’à partir du premier jour du deuxième mois d’incapacité.

Attention, ne pas déclarer une incapacité dans les temps requis présente le risque d’avoir des sanctions comme le retrait de quelques pourcents de l’indemnité versée par la mutuelle.

Tout le monde n’y a pas droit

Notons que tout le monde n’a pas droit à une allocation de remplacement de revenus en cas d’incapacité de travail. Pour en bénéficier, il faut avoir fait un stage d’attente de 12 mois à la mutuelle et avoir, si on est salarié ou chômeur, travaillé 180 jours au moins endéans les 12 mois. Si vous êtes à temps partiel, il faut avoir presté 800 heures pendant 12 mois et avoir payé suffisamment de cotisations sociales pour prétendre y avoir droit.

Autre point important, la durée de l’incapacité de travail. Qui la détermine ? Une fois le certificat d’incapacité rentré à la mutuelle, le médecin-conseil de la mutuelle l’analyse. Il peut tout simplement accepter les dates proposées par le médecin traitant. Il n’y a alors rien à faire, vous recevez une lettre d’acceptation de votre dossier et vous serez indemnisé durant la période prescrite par votre médecin traitant. Le médecin-conseil peut aussi accepter la date de début mais vous convoquer pour un examen médical, afin de vérifier si la date de fin prévue par le médecin traitant est justifiée. Le certificat peut être prolongé et doit parvenir à la mutuelle 48 h avant la fin de reconnaissance du certificat initial. De toute façon, au plus tard après 5 mois d’incapacité toutes les personnes sont invitées à une consultation médico-sociale chez le médecin – conseil. Par ailleurs, certains assurés sont convoqués dans des délais très courts. Cela concerne notamment les personnes atteintes de troubles psychiques qui constituent la première cause d’entrée en incapacité. -

Ne parlez plus d’«incapacité» mais de «capacités restantes»

Parler d’incapacité de travail a évidemment un côté négatif. Or, la mutuelle n’entend plus travailler dans cette optique. On parlera désormais de manière positive et on évoquera la « capacité restante ». « On est ainsi passé d’un système passif d’indemnisation de revenus perdus à un système actif de réparation afin d’assurer le retour à l’emploi dans les meilleures conditions possibles », poursuit le docteur Dumonceau, médecin-conseil à la Direction Médicale de l’Union Nationale des Mutualités Socialistes.

Désormais, le médecin-conseil est pleinement actif dans la réinsertion socio-professionnelle de l’assuré en tenant compte de ses capacités restantes.

Reconnaissance de l’incapacité de travail

Pour être reconnu en incapacité de travail, il faut avoir cessé toute activité, conséquence directe de l’apparition ou de l’aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels. « Il faut surtout avoir perdu deux tiers de sa capacité de gain par rapport à son marché de l’emploi. Autrement dit, il faut avoir au moins perdu 66 % de sa capacité économique », ajoute le docteur Dumonceau.

Prenons le cas d’un maçon salarié de 35 ans. Durant les six premiers mois de son incapacité de travail si l’évolution est jugée favorable, le médecin-conseil va l’évaluer par rapport à son activité actuelle. Au-delà de 6 mois ou si l’évolution est jugée d’emblée défavorable (donc que le maçon ne peut plus exercer son métier comme avant), le médecin-conseil va s’intéresser aux professions de référence. Késako ? En gros, ce que la personne a ou aurait pu exercer en fonction de ses formations. Par exemple, le maçon a, peut-être un certificat d’aptitudes pédagogiques (CAP). Si c’est le cas, il pourrait donc enseigner. Par contre si la personne n’a aucune autre expérience ou ne sait définitivement plus exercer une profession de référence, le médecin-conseil évaluera avec elle ce qu’il faut mettre en œuvre et l’aider si nécessaire à acquérir de nouvelles compétences, apprendre un nouveau métier.

Lors d’une consultation, si le médecin-conseil estime que la personne ne répond pas ou plus aux critères de l’incapacité de travail, il notifie une fin de reconnaissance. Il peut aussi proposer une reprise à temps partiel comme mesure de retour à l’emploi.

Un rôle méconnu qui évolue sans cesse

Le médecin conseil de mutuelle est avant tout un médecin avec toute la connaissance scientifique nécessaire à l’exercice de son art. Plus encore, il est spécialiste en médecine d’assurance et doit jongler avec toutes les législations sociales. Il travaille donc dans un cadre légal bien défini qui évolue sans cesse. Sur le terrain, sa mission est de conseiller, écouter avec empathie, répondre à toutes les questions… Bien plus encore, il joue désormais un rôle pro-actif en accompagnant l’assuré social durant un parcours d’incapacité de travail et en participant à sa réinsertion socio- professionnelle la plus adaptée et harmonieuse possible.

C’est d’ailleurs dans tout ce contexte de remise à l’emploi que le médecin-conseil doit désormais fournir obligatoirement en accord avec l’assuré un plan de réintégration (réinsertion) le plus précocement possible en collaboration avec le médecin du travail et le médecin traitant. Et il y aura encore bien d’autres défis qui attendent le médecin-conseil…

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